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Fragen zur Schilddrüse – Gespräch mit PD Dr. Herrmann in Bochum

Ständig müde, schlecht gelaunt, Kopfschmerzen? Daran kann die Schilddrüse Schuld sein. Denn jeder 3. Deutsche leidet unter einer Fehlfunktion. Doch die meisten ahnen nichts davon, weil die Diagnose oft erst spät gestellt wird. Dabei ist die Schilddrüse so wichtig wie das Herz. Gerät sie aus dem Gleichgewicht, sind alle Stoffwechsel-prozesse gestört. Der Organismus läuft Amok, mit schweren Folgen. FRAU im TREND sprach mit dem Experten Priv. Doz. Dr. med. B. Herrmann aus Bochum darüber, was Sie für Ihre Schilddrüse tun können.

Was reguliert die Schilddrüse denn alles?
Sie steuert alle wichtigen Körper-Funktionen: Hirn, Herz, Darm, Niere sowie den Bewegungsapparat.

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Schilddrüsenerkrankungen Diagnostik und Therapie durch den Endokrinologen (Hormonspezialisten)

Hormone sind für das körperliche und seelische Wohlbefinden unerlässliche
Substanzen, die in einer Drüse (z. B.der  Schilddrüse) gebildet werden. Hauptregulator aller Hormone ist die Hirnanhangsdrüse (Hypophyse).
Sie steuert die Funktion der Schilddrüse, des weiblichen Zyklus, die Hodenfunktion und zum Beispiel die Stressfunktion der Nebennieren. Zudem ist sie für das Längenwachstum des Menschen verantwortlich. In der Hypophyse wird das sogenannte Wachstumshormon gebildet. Störungen der Hirnanhangsdrüse wie z. B. Tumore oder auch Schädelhirntraumata nach Verkehrsunfällen führen zu folgenschweren Hormonstörungen.
Viel häufiger sind jedoch Störungen der Drüsen selbst, wie zum Beispiel
eine Schilddrüsenunterfunktion oder Überfunktion.
Erwähnenswert auch, dass sich die Sekretion aller inneren Drüsen
in einem Gleichgewicht befi nden muss, damit der gesamte hormonelle Regelkreis funktioniert.
Bei Frauen sind neben den Wechseljahrsbeschwerden auch ein Haarausfall als auch eine vermehrte Behaarung der Haut (Hirsutismus) häufige Hormonstörungen. Bei einem Haarausfall von mehr als 100 Haaren pro Tag
sollte die Ursache unbedingt geklärt werden. Neben anderen Ursachen wie Vitaminmangelerkrankungen sind Ursachen der vermehrten Körperbehaarungen sowie Regelstörungen mit unerfülltem Kinderwunsch
als auch von Haarausfall häufig eine erhöhte Konzentration männlicher
Hormone. Es handelt sich hier häufig um das so genannte PCOS (Polyzystisches Ovarsyndrom). Ein Zusammenspiel von genetischen Faktoren und Umwelteinflüssen wird angenommen, wobei bisher
kein Schlüsselmechanismus gefunden werden konnte, der die Ursache des PCOS bis ins Detail erklären kann. Bis dato gesichert scheint, dass sich in der Entwicklung des PCOS mehrere hormonelle Störungen gegenseitig bedingt massiv verstärken.
Oftmals besteht auch ein Zusammenhang mit dem Typ 2 Diabetes bzw.
einer Insulinresistenz. PCOS-Patientinnen weisen typischerweise eine Verschiebung des Verhältnisses von Luteinisierendem
Hormon (LH) zu Follikel-stimullierendem Hormon (FSH) auf. Der erhöhte LHSpiegel fördert die männliche Hormonbildung
in den Eierstöcken. In der Nebenniere kommt es ebenfalls zu einer gesteigerten männlichen Hormonbildung, so dass
ein männlicher Hormonexzess entsteht. Die derzeit praktizierten therapeutischen Ansätze in der Behandlung des PCOS richten sich vornehmlich nach der im Vordergrund stehenden klinischen Symptomatik. Gewichtsreduktion und ein Therapieversuch mit Metformin können
ggf. in Erwägung gezogen werden.
Die kleine schmetterlingsförmige Schilddrüse, die dem Schildknorpel am
Hals direkt aufliegt, ist einer der häufigsten Ursachen von ormonstörungen. Um eine Unterfunktion z.B. frühzeitig zu erkennen, wird nach der Geburt die Schilddrüsenfunktion im Blut bestimmt. So konnte in Deutschland die Häufigkeit unbehandelter Babies und Kleinkinder mit Schilddrüsenunterfunktion (Hypothyreose) drastisch gesenkt werden.

Schilddrüsenerkrankungen sind aufgrund des noch immer bestehenden Jodmangels in Deutschland häufig. Die in der Schilddrüse gebildeten lebensnotwendigen Schilddrüsenhormone (T3 und
T4) sind jodhaltig. Bei einem Jodmangel kompensiert die Schilddrüse diesen Mangel mit einer Vergrößerung und neigt dazu, Knoten zu bilden. Häufig entstehen dadurch sogenannte warme Knoten, die vermehrt Schilddrüsenhormone bilden können als das umliegende nicht-knotige
Gewebe. Diese warmen Knoten können dann im Verlauf zu einer Überfunktion der Schilddrüse führen. Dem gegenüber stehen
die kalten Knoten, die keine Schilddrüsenhormone mehr produzieren und in
seltenen Fällen bösartig sein können.
Eine Schilddrüsen-Szintigraphie ist, neben ein paar wenigen Ausnahmen, nur zur Unterscheidung zwischen warmen und kalten Knoten erforderlich. Im Falle einer Überfunktion durch einen warmen Knoten, kann dieser durch eine Radiojodtherapie oder durch eine Schilddrüsenoperation
behandelt werden. Kalte Knoten über einen Zentimeter punktiert werden,
um ein Karzinom rechtzeitig zu erkennen.
Bei jeder Ultraschalluntersuchung (Sonographie) sollte neben der Größenbestimmung die Knoten ausgemessen und die Halslymphknotenregionen mit beurteilt werden.

Müdigkeit und zunehmende Abgeschlagenheit kann durch eine Unterfunktion der Schilddrüse bedingt sein. Eine häufige Form ist die sogenannte Hashimoto-Thyreoiditis, eine autoimmun-bedingte Zerstörung
der Schilddrüse. Durch eine Antikörperbildung (TPO und Tg-Antikörper)
wird die Schilddrüsenhormonproduktion vermindert. Die Schilddrüse wird im Verlauf kleiner und löst sich quasi auf. Eine Schilddrüsen-Szintigraphie ist bei einer Hashimoto-Thyreoiditis nicht erforderlich.
Entwickelt sich in Folge eine Unterfunktion, dann entstehen die typischen Symptome wie Müdigkeit, Abgeschlagenheit, Stuhlverhalt, Gewichtszunahme, Frieren, Blutarmut, Anstieg der Nierenwerte. Patienten
mit schwerer Hypothyreose können auch eine Depression entwickeln.
Die Gabe von Selen kann in einigen Fällen den Untergang der Schilddrüse im
Frühstadium verhindern. Ansonsten müssen die Schilddrüsenhormone ersetzt werden, um die Unterfunktion auszugleichen.
Dies erfolgt durch die morgendliche Einnahme einer Schilddrüsenhormontablette, z. B. Euthyrox. Gelegentlich kann die
Hashimoto-Thyreoiditis am Hals ein Druck- und Engegefühl hervorrufen, wenngleich das Schilddrüsenvolumen nur einige wenige
Milliliter groß ist. Eine operative Entfernung führt jedoch zu keiner Linderung.
Eine weitere Autoimmunerkrankung der Schilddrüse ist der Morbus Basedow, der sich durch hervorstehende rötliche Augen präsentieren kann. (Endokrine Orbiopathie).
Antikörper gegen den TSHRezeptor an der Schilddrüse (TRAK) aber
auch im Fettgewebe hinter dem Auge führen dort zu einer Entzündungsreaktion.
In der Schilddrüse entsteht eine Überfunktion (Hyperthyreose), und in 50
% der Fälle entwickelt sich eine Augensymptomatik
(Bindehautentzündung, Lichtempfi ndlichkeit, Augenmuskelstörungen etc.).
Die Hyperthyreose äußert sich durch einen schnellen Puls, Schwitzen, Gewichtsabnahme, Durchfall, Einschlaf- und Durchschlafstörungen
etc. Initial wird die Hyperthyreose durch Tabletten behandelt
und ein Auslassversuch nach einem Jahr angestrebt. Entsteht nach dem Auslassversuch wieder eine Überfunktion, dann muss die Schilddrüse operiert werden (Near-Total Resection) oder mit Radiojod
behandelt werden. Die Behandlung der Augenproblematik des Morbus Basedow bedarf der engen Zusammenarbeit zwischen
Endokrinologen (Hormonspezialisten), Fachmedizinern für Radiologie und
Nuklearmedizin und Augenärzten.
Während und nach der Schwangerschaft können Schilddrüsenveränderungen entstehen, die die Schilddrüsengröße
als auch die Schilddrüsenfunktion betreffen.
Während der Schwangerschaft besteht ein erhöhter Jodbedarf, so dass
200 μg Jodid täglich eingenommen werden sollten. Vor über 2000 Jahren haben ägyptische Frauen zum Nachweis einer Schwangerschaft sich ein Schilfblatt um den Hals gebunden. Da die Schilddrüsengröße
während der Schwangerschaft um 30-40 % zunimmt, wurde das Schilfblatt
im Sinne eines positiven Schwangerschaftstests enger und riss. Heute weiß
man, dass das Schwangerschaftshormon (ß-HCG) die Schilddrüse stimuliert. Nach der Schwangerschaft kann es in 10 % zu
einer postpartum Thyreoiditis kommen, die meistens jedoch keiner Behandlung bedarf, jedoch weiter kontrolliert werden
muss.
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Priv.-Doz. Dr. med. B. L. Herrmann
Facharzt für Innere Medizin,
Endo krinologe (Hormonspezialist),
Diabetologe DDG, Ltd. Arzt im Privatärztlichen
Praxiszentrum Bochum,
Technologiezentrum an der
Ruhruniversität Bochum,
Universitätsstr. 142, 44799 Bochum
Tel. 0234.09903, Fax 0234.701888

www.augenaerzte-bielefeld.de
www.wuezapa.de
www.morbusbasedow.de
www.schilddruese.net

Exophthalmus / Endokrine Orbitopathie

Definition

Der Exophthalmus bzw. die endokrine Orbitopathie ist eine Autoimmunerkrankung im Rahmen des Morbus Basedow. Zeitlich tritt die Augenerkrankung meist nach dem Beginn der Hyperthyreose auf. In seltenen Fällen kann sie aber auch vorher bzw. sogar lange nach Ausheilen der Schilddrüsenerkrankung auftreten.

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Ueberfunktion der Schilddruese (Hyperthyreose)

Im Erwachsenenalter ist der Morbus Basedow die häufigste Form der Hyperthyreose. Bei älteren Menschen sind es zunehmend funktionelle Autonomien, die den Überschuss an Schilddrüsenhormonen verursachen.

Welche Formen der Hyperthyreose unterscheidet man? Welche Ursachen können diese Schilddrüsenkrankheiten haben?

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Schilddrüse Diagnostik

Sie umfasst:

  • Die freien Hormone fT4 und fT3
  • Das basale und stimulierte TSH, danach können Anfangsstadien einer Unterfunktion festgestellt werden.
  • Die Sonographie; bei inhomogenem, echoarmen Gewebe, Knoten und Verdacht auf Autoimmunprozessen auch Farbdopplersonographie.
  • Tumormarker Calcitonin und Thyreoglobulin bei knotigen Veränderungen (siehe Diagnostik III)
  • Szintigraphie*: Bei Erstuntersuchung als Ausgangsbefund und bei Knoten in der Sonographie.
    Ausnahme: Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre bei unauffälliger Sonographie.
    Erneutes Szintigramm im Verlauf bei Veränderungen im Sonogramm.
  • Feinnadelpunktion bei sonographisch und szintigraphisch verdächtigen Knoten.
  • Bei erhöhtem Calcitonin: Pentagastrintest

* Rechtfertigende Indikationen für die Durchführung einer Schilddrüsen- Szintigraphie.
Rechtfertigende Indikation bedeutet:
Es muss ein medizinisch notwendiger Grund vorliegen, der die Untersuchung mit einer – wenn auch sehr geringen Menge Radioaktivität rechtfertigt.
Darunter fallen folgende Diagnosen/Differentialdiagnosen und Verdachtsdiagnosen:

  • Erstuntersuchung (Ausgangsbefund)
  • Knoten
  • Verdacht auf Hyperthyreose
  • Bei Autoimmunthyreoiditis: Differenzierung zwischen Knoten und Infiltration
  • Postoperative Untersuchung
  • Zustand vor Radiojodtherapie
  • Zustand nach Radiojodtherapie
  • Vor Operationen
  • Nach Operationen

Diagnostik II

Auf die Erkennung und Behandlung von Schilddrüsenkrankheiten spezialisiert sind Endokrinologen (Fachärzte für Hormon produzierende Gewebe) und Nuklearmediziner (Fachärzte für die Anwendung von Radioaktivität) in der Medizin.

Nach einer eingehenden körperlichen Untersuchung sind Blutuntersuchungen, Ultraschall und Szintigraphie für die Diagnose von Schilddrüsenkrankheiten unabdingbar.

Zu den Basislaboruntersuchungen gehört der TSH-Wert, der sowohl basal als auch stimuliert nach Zuführung von stimulierendem Hormon (TRH) bestimmt werden kann.
Der basale und stimulierte TSH-Wert werden unter dem Begriff TRH-Test zusammengefasst, er ist in jeden Fall wesentlich empfindlicher als der normale TSH-Wert alleine.
Die Funktionsfähigkeit der Schilddrüse wird ebenfalls durch die Konzentration der freien Hormone (freies T3, freies T4) widergespiegelt, so dass diese zu einer Basisuntersuchung auf jeden Fall dazu gehören.

Ergibt sich aufgrund der Vorgeschichte, der Ultraschalluntersuchung oder der Szintigraphie der Hinweis auf eine Basedow-Krankheit oder auf eine Hashimoto-Thyreoiditis, müssen die vom Immunsystem gebildeten Antikörper (TPO-AK, Tg-AK und TRAK) mitbestimmt werden.

Die Ultraschalluntersuchung (Sonographie)

Die Sonographie verwendet als diagnostisches Instrument hochfrequente Schallwellen. Sie spielt bei der Diagnose von Schilddrüsenkrankheiten eine wichtige Rolle. Sie ist für den Körper völlig ungefährlich.

Wie wird die Ultraschalluntersuchung durchgeführt?

Da die Schilddrüse direkt unterhalb der Hautoberfläche liegt, ist sie für Ultraschallwellen gut zugänglich. Die Untersuchung wird immer im Liegen durchgeführt, dabei wird der Hals leicht überstreckt. Zur Verbesserung der Übertragung der Schallwellen wird ein Kontaktgel auf die Haut aufgetragen.

Interpretation (Bewertung) der Ultraschalluntersuchung

Zunächst wird das Volumen (Größe) in Milliliter (entspricht dem Gewicht in Gramm) gemessen. Die Normwerte sind abhängig von Alter und Geschlecht. Die nachstehende Tabelle gibt einen Überblick darüber.

Altersgruppe Volumen in ml (Obergrenze)
Neugeborene 1,5–2
1- bis 2-Jährige 2–3
3- bis 4-Jährige 3
5- bis 6-Jährige 4
7- bis 10-Jährige 6
11- bis 12-Jährige 7
13- bis 14-Jährige 8–10
15- bis 18-Jährige 15
erwachsene Frauen 18
erwachsene Männer 25

Danach wird die Gewebestruktur bewertet: Normales Schilddrüsengewebe zeigt eine gleichmäßige, hellgraue Struktur. Die Ultraschallwellen werden gleichmäßig und normal (echonormal) reflektiert. Knotige Veränderungen zeigen sich aus durch eine dunklere Echostruktur oder eine hellere Echostruktur mit einem dunkleren Randsaum.

Diese knotigen Veränderungen werden dokumentiert und ausgemessen. Die nachfolgende Tabelle fasst die Veränderungen und die ihnen zugrunde liegenden Erkrankungen zusammen.

Die Zahlen stammen noch aus der Zeit des Jodmangels (bis Mitte der 1990er Jahre). Der seitdem nahezu beseitigte Jodmangel (jodiertes Tierfutter, Jodsalz) hat mit Sicherheit dazu geführt, dass die Schilddrüsegröße bei allen Anfang der 1990er Jahren Geborene kleiner ist als in der „veralteten“ Tabelle. Allerdings gibt es noch keine Publikationen auf einer ausreichend großen Stichprobe

Befund Bedeutung
Echonormales Gewebe – gleichmäßig hellgrau Eine Schilddrüsenerkrankung ist bei diesem Befund sehr unwahrscheinlich. Es gibt jedoch Sonderformen der Autoimmunthyreoiditis, die ein normales Gewebe zeigen. Auch eine bestimmte Form der Schilddrüsenautonomie ist möglich. Das gemessene Volumen (siehe Tabelle) lässt den Befund in Normalgröße, Vergrößerung (Struma) und Verkleinerung einteilen.
Gleichmäßig echoarmes Gewebe, vermehrte Durchblutung in der Dopplersonographie Autoimmunerkrankung der Schilddrüse: (Morbus Basedow oder Hashimoto-Thyreoiditis)
Abgegrenzte echoarme Bezirke Gut- bzw. bösartige Tumoren, Zysten, Schilddrüsenentzündung
Echoreiche hellere Bezirke als das normale Gewebe Knoten, meistens gutartig
Echofreie Bezirke Zyste

Mit einer Sonderform der Ultraschalluntersuchung kann man die Durchblutung des Organs messen. Auch die Durchblutung abgegrenzter Bezirke lässt sich dadurch darstellen. Bei starker, diffuser Mehrdurchblutung liegt ein Morbus Basedow vor. Auch die Autoimmunthyreoiditis vom Typ Hashimoto zeigt oft eine vermehrte Durchblutung. Knotige Veränderungen haben oft einen mehr durchbluteten Randsaum oder im Zentrum eine vermehrte Durchblutung (große Relevanz bei Entscheidung zu einer Feinnadelpunktion, da die Wahrscheinlichkeit der Bösartigkeit höher ist.

Feinnadelpunktion

Sie wird unter Ultraschallsicht durchgeführt. Es wird eine dünne, für die Blutentnahme aus der Armvene ausgelegte Nadel verwendet. 20 Minuten vor der Punktion wird die Haut oberhalb von des zu punktierenden Knotens mit einem Gel betäubt. Die Punktion wird nach Wirkungseintritt des Gels unter Ultraschallsicht durchgeführt.

Gründe für eine Feinnadelpunktion:

  • Knoten, die im Sonographie- und Szintigraphiebefund als bösartig verdächtig auffallen
  • Zysten, die lokale Beschwerden verursachen: Druck auf umgebendes Gewebe, Schmerzen, Verlagerung der Luftröhre (Luftnot), Verdrängung der Speiseröhre (Schluckbeschwerden)
  • Eitrige Schilddrüsenentzündungen, Identifizierung des Bakteriums für die Wahl des geeigneten Antibiotikums (äußerst seltene Indikation)
  • Unterscheidung zwischen autoimmunbedingter Infiltrationen und Knoten.

Zur Beurteilung der entnommenen Zellen werden Ausstriche auf Objektträger an ein spezialisiertes Labor gesendet.

Diagnostik III

Weitere Blut- und technische Untersuchungen (zusätzlich zur Basisuntersuchung)

Erkrankung und Differentialdiagnose Untersuchungen
Thyreoiditis de Quervain Großes Blutbild
BSG
Leberenzyme
Überfunktion (Morbus Basedow und Schilddrüsenautonomie) – bei Therapie mit Schilddrüsenblockern Blutbild (alle 4 Wochen)
Leberenzyme (alle 4 Wochen)
Achillessehnenreflexzeit und
Pulswellenerscheinungszeit
(jeweils zu Beginn und Ende der Therapie)
Unterfunktion bei Hashimoto-Thyreoiditis
Zustand nach Operation
Zustand nach Radiojodtherapie
Kropf-Therapie mit synthetischen Schilddrüsenhormonen
Knochenstoffwechselparameter (wegen möglicher Auswirkungen des SD-Hormons – einmal im Jahr)
Achillessehnenreflexzeit * (1 x pro Jahr)
Pulswellenerscheinungszeit * (1 x pro Jahr)
Knochendichtemessung (alle 2 Jahre)
Überfunktion der Nebenschilddrüse Parathormon
Elektrolyte (Calcium, Kalium, Phosphat)
Nachsorge: Papilläres und follikuläres Schilddrüsenkarzinom Tumormarker Thyreoglobulin
(ggf. nach Stimulation mit gentechnisch hergestelltem TSH [Thyrogen®])
Medulläres Schilddrüsenkarzinom Tumormarker Calcitonin inkl. Stimulation mit Pentagastrintest
Autoimmunthyreoiditis vom Typ Hashimoto Parietalzell-Antikörper
Vitamin B12
Ferritin
Blutbild
Bei Verdacht auf parallel bestehende Autoimmunerkrankungen außerhalb der Schilddrüse z.B. Antikörper gegen Nebennierengewebe, Rheuma-Antikörper
Vor geplanter Radiojodtherapie Bestimmung der I-131-Aufnahme mit schwacher Testdosis I-131
Aktuelles Szintigramm
TSH, fT3, fT4
Schilddrüsenhormonresistenz Achillessehnenreflexzeit *
Pulswellenerscheinungszeit *
Methode Norm Bedeutung
*Achillessehnenreflexzeit (ASR) 280 – 410 msec Misst Nervenleitgeschwindigkeit
*Pulswellenerscheinungszeit 204 – 230 msec Misst Empfindlichkeit der Herzrezeptoren

* Zur Bewertung der Wirkung des Schilddrüsenhormons auf die Körperzellen unabhängig/zusätzlich von/zum Laborbefund.

Die Achillessehnenreflexzeit spiegelt den Einfluss des Schilddrüsenhormons auf die Nervenleitgeschwindigkeit wieder.
Die Nervenleitgeschwindigkeit betrifft neben den Nerven, die die Muskulatur steuern, auch das Zentrale Nervensystem (Gehirn). Damit wird deutlich, dass eine kurze Nervenleitgeschwindigkeit mit einer höheren Konzentration, eine niedrigere mit verminderter Konzentration, Vergesslichkeit und Antriebsarmut zusammenhängt. Auch psychische Symptome wie depressive Verstimmung und Verstärkung einer bestehenden Depression sind damit korreliert.

Die Pulswellenerscheinungszeit spiegelt die Empfindlichkeit des Herzens gegenüber dem Schilddrüsenhormon wieder und ist ein wichtiger Parameter bei der Einstellung mit Schilddrüsenhormon.
Viele Patienten klagen über Herzbeschwerden, bereits bei geringen Mengen an zugeführten synthetischen Hormonen. Dies kann anhand der Pulswellenerscheinungszeit objektiv überprüft werden.

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