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Struma – Kropf

Was ist eine Struma?

Struma ist der medizinische Ausdruck für eine Vergrößerung der Schilddrüse.
Unterschieden wird dabei zwischen:

Vergrößerung ohne Knoten (Struma diffusa)
Vergrößerung mit Knoten (Struma nodosa).

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Ueberfunktion der Schilddruese (Hyperthyreose)

Im Erwachsenenalter ist der Morbus Basedow die häufigste Form der Hyperthyreose. Bei älteren Menschen sind es zunehmend funktionelle Autonomien, die den Überschuss an Schilddrüsenhormonen verursachen.

Welche Formen der Hyperthyreose unterscheidet man? Welche Ursachen können diese Schilddrüsenkrankheiten haben?

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Schilddrüse Diagnostik

Sie umfasst:

  • Die freien Hormone fT4 und fT3
  • Das basale und stimulierte TSH, danach können Anfangsstadien einer Unterfunktion festgestellt werden.
  • Die Sonographie; bei inhomogenem, echoarmen Gewebe, Knoten und Verdacht auf Autoimmunprozessen auch Farbdopplersonographie.
  • Tumormarker Calcitonin und Thyreoglobulin bei knotigen Veränderungen (siehe Diagnostik III)
  • Szintigraphie*: Bei Erstuntersuchung als Ausgangsbefund und bei Knoten in der Sonographie.
    Ausnahme: Kinder und Jugendliche bis 18 Jahre bei unauffälliger Sonographie.
    Erneutes Szintigramm im Verlauf bei Veränderungen im Sonogramm.
  • Feinnadelpunktion bei sonographisch und szintigraphisch verdächtigen Knoten.
  • Bei erhöhtem Calcitonin: Pentagastrintest

* Rechtfertigende Indikationen für die Durchführung einer Schilddrüsen- Szintigraphie.
Rechtfertigende Indikation bedeutet:
Es muss ein medizinisch notwendiger Grund vorliegen, der die Untersuchung mit einer – wenn auch sehr geringen Menge Radioaktivität rechtfertigt.
Darunter fallen folgende Diagnosen/Differentialdiagnosen und Verdachtsdiagnosen:

  • Erstuntersuchung (Ausgangsbefund)
  • Knoten
  • Verdacht auf Hyperthyreose
  • Bei Autoimmunthyreoiditis: Differenzierung zwischen Knoten und Infiltration
  • Postoperative Untersuchung
  • Zustand vor Radiojodtherapie
  • Zustand nach Radiojodtherapie
  • Vor Operationen
  • Nach Operationen

Diagnostik II

Auf die Erkennung und Behandlung von Schilddrüsenkrankheiten spezialisiert sind Endokrinologen (Fachärzte für Hormon produzierende Gewebe) und Nuklearmediziner (Fachärzte für die Anwendung von Radioaktivität) in der Medizin.

Nach einer eingehenden körperlichen Untersuchung sind Blutuntersuchungen, Ultraschall und Szintigraphie für die Diagnose von Schilddrüsenkrankheiten unabdingbar.

Zu den Basislaboruntersuchungen gehört der TSH-Wert, der sowohl basal als auch stimuliert nach Zuführung von stimulierendem Hormon (TRH) bestimmt werden kann.
Der basale und stimulierte TSH-Wert werden unter dem Begriff TRH-Test zusammengefasst, er ist in jeden Fall wesentlich empfindlicher als der normale TSH-Wert alleine.
Die Funktionsfähigkeit der Schilddrüse wird ebenfalls durch die Konzentration der freien Hormone (freies T3, freies T4) widergespiegelt, so dass diese zu einer Basisuntersuchung auf jeden Fall dazu gehören.

Ergibt sich aufgrund der Vorgeschichte, der Ultraschalluntersuchung oder der Szintigraphie der Hinweis auf eine Basedow-Krankheit oder auf eine Hashimoto-Thyreoiditis, müssen die vom Immunsystem gebildeten Antikörper (TPO-AK, Tg-AK und TRAK) mitbestimmt werden.

Die Ultraschalluntersuchung (Sonographie)

Die Sonographie verwendet als diagnostisches Instrument hochfrequente Schallwellen. Sie spielt bei der Diagnose von Schilddrüsenkrankheiten eine wichtige Rolle. Sie ist für den Körper völlig ungefährlich.

Wie wird die Ultraschalluntersuchung durchgeführt?

Da die Schilddrüse direkt unterhalb der Hautoberfläche liegt, ist sie für Ultraschallwellen gut zugänglich. Die Untersuchung wird immer im Liegen durchgeführt, dabei wird der Hals leicht überstreckt. Zur Verbesserung der Übertragung der Schallwellen wird ein Kontaktgel auf die Haut aufgetragen.

Interpretation (Bewertung) der Ultraschalluntersuchung

Zunächst wird das Volumen (Größe) in Milliliter (entspricht dem Gewicht in Gramm) gemessen. Die Normwerte sind abhängig von Alter und Geschlecht. Die nachstehende Tabelle gibt einen Überblick darüber.

Altersgruppe Volumen in ml (Obergrenze)
Neugeborene 1,5–2
1- bis 2-Jährige 2–3
3- bis 4-Jährige 3
5- bis 6-Jährige 4
7- bis 10-Jährige 6
11- bis 12-Jährige 7
13- bis 14-Jährige 8–10
15- bis 18-Jährige 15
erwachsene Frauen 18
erwachsene Männer 25

Danach wird die Gewebestruktur bewertet: Normales Schilddrüsengewebe zeigt eine gleichmäßige, hellgraue Struktur. Die Ultraschallwellen werden gleichmäßig und normal (echonormal) reflektiert. Knotige Veränderungen zeigen sich aus durch eine dunklere Echostruktur oder eine hellere Echostruktur mit einem dunkleren Randsaum.

Diese knotigen Veränderungen werden dokumentiert und ausgemessen. Die nachfolgende Tabelle fasst die Veränderungen und die ihnen zugrunde liegenden Erkrankungen zusammen.

Die Zahlen stammen noch aus der Zeit des Jodmangels (bis Mitte der 1990er Jahre). Der seitdem nahezu beseitigte Jodmangel (jodiertes Tierfutter, Jodsalz) hat mit Sicherheit dazu geführt, dass die Schilddrüsegröße bei allen Anfang der 1990er Jahren Geborene kleiner ist als in der „veralteten“ Tabelle. Allerdings gibt es noch keine Publikationen auf einer ausreichend großen Stichprobe

Befund Bedeutung
Echonormales Gewebe – gleichmäßig hellgrau Eine Schilddrüsenerkrankung ist bei diesem Befund sehr unwahrscheinlich. Es gibt jedoch Sonderformen der Autoimmunthyreoiditis, die ein normales Gewebe zeigen. Auch eine bestimmte Form der Schilddrüsenautonomie ist möglich. Das gemessene Volumen (siehe Tabelle) lässt den Befund in Normalgröße, Vergrößerung (Struma) und Verkleinerung einteilen.
Gleichmäßig echoarmes Gewebe, vermehrte Durchblutung in der Dopplersonographie Autoimmunerkrankung der Schilddrüse: (Morbus Basedow oder Hashimoto-Thyreoiditis)
Abgegrenzte echoarme Bezirke Gut- bzw. bösartige Tumoren, Zysten, Schilddrüsenentzündung
Echoreiche hellere Bezirke als das normale Gewebe Knoten, meistens gutartig
Echofreie Bezirke Zyste

Mit einer Sonderform der Ultraschalluntersuchung kann man die Durchblutung des Organs messen. Auch die Durchblutung abgegrenzter Bezirke lässt sich dadurch darstellen. Bei starker, diffuser Mehrdurchblutung liegt ein Morbus Basedow vor. Auch die Autoimmunthyreoiditis vom Typ Hashimoto zeigt oft eine vermehrte Durchblutung. Knotige Veränderungen haben oft einen mehr durchbluteten Randsaum oder im Zentrum eine vermehrte Durchblutung (große Relevanz bei Entscheidung zu einer Feinnadelpunktion, da die Wahrscheinlichkeit der Bösartigkeit höher ist.

Feinnadelpunktion

Sie wird unter Ultraschallsicht durchgeführt. Es wird eine dünne, für die Blutentnahme aus der Armvene ausgelegte Nadel verwendet. 20 Minuten vor der Punktion wird die Haut oberhalb von des zu punktierenden Knotens mit einem Gel betäubt. Die Punktion wird nach Wirkungseintritt des Gels unter Ultraschallsicht durchgeführt.

Gründe für eine Feinnadelpunktion:

  • Knoten, die im Sonographie- und Szintigraphiebefund als bösartig verdächtig auffallen
  • Zysten, die lokale Beschwerden verursachen: Druck auf umgebendes Gewebe, Schmerzen, Verlagerung der Luftröhre (Luftnot), Verdrängung der Speiseröhre (Schluckbeschwerden)
  • Eitrige Schilddrüsenentzündungen, Identifizierung des Bakteriums für die Wahl des geeigneten Antibiotikums (äußerst seltene Indikation)
  • Unterscheidung zwischen autoimmunbedingter Infiltrationen und Knoten.

Zur Beurteilung der entnommenen Zellen werden Ausstriche auf Objektträger an ein spezialisiertes Labor gesendet.

Diagnostik III

Weitere Blut- und technische Untersuchungen (zusätzlich zur Basisuntersuchung)

Erkrankung und Differentialdiagnose Untersuchungen
Thyreoiditis de Quervain Großes Blutbild
BSG
Leberenzyme
Überfunktion (Morbus Basedow und Schilddrüsenautonomie) – bei Therapie mit Schilddrüsenblockern Blutbild (alle 4 Wochen)
Leberenzyme (alle 4 Wochen)
Achillessehnenreflexzeit und
Pulswellenerscheinungszeit
(jeweils zu Beginn und Ende der Therapie)
Unterfunktion bei Hashimoto-Thyreoiditis
Zustand nach Operation
Zustand nach Radiojodtherapie
Kropf-Therapie mit synthetischen Schilddrüsenhormonen
Knochenstoffwechselparameter (wegen möglicher Auswirkungen des SD-Hormons – einmal im Jahr)
Achillessehnenreflexzeit * (1 x pro Jahr)
Pulswellenerscheinungszeit * (1 x pro Jahr)
Knochendichtemessung (alle 2 Jahre)
Überfunktion der Nebenschilddrüse Parathormon
Elektrolyte (Calcium, Kalium, Phosphat)
Nachsorge: Papilläres und follikuläres Schilddrüsenkarzinom Tumormarker Thyreoglobulin
(ggf. nach Stimulation mit gentechnisch hergestelltem TSH [Thyrogen®])
Medulläres Schilddrüsenkarzinom Tumormarker Calcitonin inkl. Stimulation mit Pentagastrintest
Autoimmunthyreoiditis vom Typ Hashimoto Parietalzell-Antikörper
Vitamin B12
Ferritin
Blutbild
Bei Verdacht auf parallel bestehende Autoimmunerkrankungen außerhalb der Schilddrüse z.B. Antikörper gegen Nebennierengewebe, Rheuma-Antikörper
Vor geplanter Radiojodtherapie Bestimmung der I-131-Aufnahme mit schwacher Testdosis I-131
Aktuelles Szintigramm
TSH, fT3, fT4
Schilddrüsenhormonresistenz Achillessehnenreflexzeit *
Pulswellenerscheinungszeit *
Methode Norm Bedeutung
*Achillessehnenreflexzeit (ASR) 280 – 410 msec Misst Nervenleitgeschwindigkeit
*Pulswellenerscheinungszeit 204 – 230 msec Misst Empfindlichkeit der Herzrezeptoren

* Zur Bewertung der Wirkung des Schilddrüsenhormons auf die Körperzellen unabhängig/zusätzlich von/zum Laborbefund.

Die Achillessehnenreflexzeit spiegelt den Einfluss des Schilddrüsenhormons auf die Nervenleitgeschwindigkeit wieder.
Die Nervenleitgeschwindigkeit betrifft neben den Nerven, die die Muskulatur steuern, auch das Zentrale Nervensystem (Gehirn). Damit wird deutlich, dass eine kurze Nervenleitgeschwindigkeit mit einer höheren Konzentration, eine niedrigere mit verminderter Konzentration, Vergesslichkeit und Antriebsarmut zusammenhängt. Auch psychische Symptome wie depressive Verstimmung und Verstärkung einer bestehenden Depression sind damit korreliert.

Die Pulswellenerscheinungszeit spiegelt die Empfindlichkeit des Herzens gegenüber dem Schilddrüsenhormon wieder und ist ein wichtiger Parameter bei der Einstellung mit Schilddrüsenhormon.
Viele Patienten klagen über Herzbeschwerden, bereits bei geringen Mengen an zugeführten synthetischen Hormonen. Dies kann anhand der Pulswellenerscheinungszeit objektiv überprüft werden.

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